神谷レディースクリニック

Web問診票

女性問診票 ver6

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1.ご本人様情報

受診される方の個人情報をご入力ください

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2.予約した受診日時について

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3.ご主人様の情報

ご主人様の情報をご入力下さい

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10%

4.受診目的(希望する治療内容について)


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13%

5.結婚歴について


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16%

6.結婚後の避妊期間


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20%

7.不妊期間

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23%

8.月経について

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26%

9.性生活について

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30%

10.妊娠歴について

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33%

11.妊娠・出産について 1回目

妊娠経験のある方のみ、該当する項目へ記載してください

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36%

12.妊娠・出産について 2回目

 数値

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40%

13.妊娠・出産について 3回目

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43%

14.既往歴について

既往歴がある方のみ記載してください

 数値

 数値

46%

15.現病歴について

現在、何らかの病気にかかっている方のみご記入ください



50%

16.薬・注射の副作用について

薬・注射等で副作用がある方のみ記載してください

 鎮痛剤抗生剤麻酔薬
薬品名
症状
53%

17.アレルギーについて

アレルギーがある方のみ記載してください




56%

18.風疹について




 数値
60%

19.兄弟構成について

63%

20.ご家族の方の既往について






66%

21.子宮頚がん検診について


 選択

70%

22.たばこについて


 数値
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73%

23.サプリメントについて


76%

24.飲酒について


80%

25.通院に際し、心配なこと、配慮して欲しいことなどあればご記入ください

例)痛みに弱いなど

83%

26.当クリニック受診をどのように知りましたか

該当するものにチェックし、該当項目に詳細内容のご記入をお願い致します



86%

27.今までの不妊治療について

※他院にて不妊治療歴のある方のみ

 未検査正常異常
基礎体温
精液検査
ホルモン(血液検査)
子宮鏡検査
子宮卵管造影検査
フーナー検査
腹腔鏡検査
90%

28.今までにどのような治療を受けましたか

※他院にて不妊治療歴のある方のみ

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 数値
93%

29.体外受精・顕微授精の治療歴のある方は、以下の回答をお願い致します

※他院にて不妊治療歴のある方のみ

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96%

30.二人目不妊治療の方はご記入ください


 選択
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