Web問診票

女性問診票 ver6

問診票を一時保管するには、内容を管理するため必須項目をすべて入力して下さい。

0%: 1.ご本人様情報
受診される方の個人情報をご入力ください
1.ふりがな　必須
2.ご本人様氏名　必須
3.生年月日　必須　選択
4.年齢　数値
5.職業
専業主婦会社員医療従事者公務員教師保育士接客業自営業その他
6.就業開始時間（9時00分→0900）　数値
7.就業終了時間（17時00分→1700）　数値
8.勤務日数（週）　数値
9.休日
日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日不定期
10.〒Japan
11.住所（番地・詳細を入力して下さい）
12.携帯電話番号（例:090-1234-9876）※ハイフンを入れて入力して下さい　必須
13.自宅電話番号（例:011-123-9876）※ハイフンを入れて入力して下さい
14.身長　数値
15.体重　数値

3%: 2.予約した受診日時について
1.ご予約いただいた月日　選択
2.ご予約いただいた時間

6%: 3.ご主人様の情報
ご主人様の情報をご入力下さい
1.ふりがな
2.ご主人様氏名
3.生年月日　選択
4.年齢　数値
5.携帯電話番号（＊）
6.職業
会社員医療従事者公務員教師接客業自営業その他

10%: 4.受診目的（希望する治療内容について）
1.希望する治療内容
一般不妊治療（タイミング・人工授精）生殖補助医療（体外受精・顕微授精）検査卵子・精子凍結（医学的適応）卵子凍結（社会的適応）
2.その他（１５０文字まで）
3.保険診療での移植回数（22.4.1以降）　必須　数値
4.生命保険に加入　必須
有無
5.項目４が有の場合　先進医療特約加入
有無

13%: 5.結婚歴について
1.現在の状況
既婚事実婚婚約中独身
2.結婚年齢　数値
3.結婚年月　選択
4.結婚回数　数値
5.離婚年齢　数値
6.再婚年齢　数値
7.前夫との間の子供の有無
有無
8.有の場合の人数　数値
9.前妻との間の子供の有無（夫に離婚・再婚歴がある場合）
有無
10.有の場合の人数　数値

16%: 6.結婚後の避妊期間
1.避妊期間
有無
2.年（有の場合）　数値
3.ヶ月（有の場合）　数値

20%: 7.不妊期間
1.期間（年）　数値
2.期間（ヶ月）　数値

23%: 8.月経について
1.最終月経開始日　選択
2.月経期間（日間）　数値
3.本日月経何日目（日数）　数値
4.月経周期（月経不順とは周期が24から35日の間に入らない場合です）
順不順
5.日（月経周期最短）～　数値
6.日（月経周期最長）　数値
7.月経痛
ないある軽度中等度以上
8.症状
腹痛腰痛頭痛月経前症候群
9.月経痛がある場合で鎮痛剤を利用している場合の薬品名
10.月経量
　以下の3つのうち1つでも当てはまれば月経量が「多い」と言えます。
　①7日間以上出血する。②2時間おきにナプキンを交換する。③100円玉大の血の塊が出る。
少ないふつうやや多い多い
11.初潮（才）　数値

26%: 9.性生活について
1.１ヶ月の性交回数　数値
2.性交障害（性交痛）
あるない
3.性交障害（射精障害）
ない射精しにくいまったく射精しない
4.性交障害（勃起障害）
あるない

30%: 10.妊娠歴について
1.妊娠回数（回）中絶は含まない　数値
2.分娩回数（回）　数値
3.流産回数（回）　数値
4.中絶回数（回）　数値

33%: 11.妊娠・出産について　1回目
妊娠経験のある方のみ、該当する項目へ記載してください
1.妊娠年齢　数値
2.妊娠方法
自然妊娠人工授精体外受精
3.分娩年月日　選択
4.分娩週数　数値
5.分娩方法
経腟分娩帝王切開
6.体重（g）　数値
7.性別
男女
8.流産年月日　選択
9.流産手術
有無
10.流産手術 ?週数（週目）　数値
11.病院名

36%: 12.妊娠・出産について　２回目
1.妊娠年齢　数値
2.妊娠方法
自然妊娠人工授精体外受精
3.分娩年月日　選択
4.分娩週数　数値
5.分娩方法
経腟分娩帝王切開
6.体重（g）　数値
7.性別
男女
8.流産年月日　選択
9.流産手術
有無
10.流産手術 ?週数（週目）　数値
11.病院名

40%: 13.妊娠・出産について　３回目
1.妊娠年齢　数値
2.妊娠方法
自然妊娠人工授精体外受精
3.分娩年月日　選択
4.分娩週数　数値
5.分娩方法
経腟分娩帝王切開
6.体重（ｇ）　数値
7.性別
男女
8.流産年月日　選択
9.流産手術
有無
10.流産手術 ?週数（週目）　数値
11.病院名

43%: 14.既往歴について
既往歴がある方のみ記載してください
1.年齢　数値
2.病名
3.手術
有無
4.手術内容
5.病院名
6.年齢　数値
7.病名
8.手術
有無
9.手術内容
10.病院名

46%: 15.現病歴について
現在、何らかの病気にかかっている方のみご記入ください
1.病気
有無
2.病名
3.内服中の薬剤
有無
4.内服中の薬剤名
5.病院名

50%

16.薬・注射の副作用について

薬・注射等で副作用がある方のみ記載してください

1.薬品

	鎮痛剤	抗生剤	麻酔薬
薬品名
症状

2.その他（具体的に記載）

53%: 17.アレルギーについて
アレルギーがある方のみ記載してください
1.卵・大豆・ココナッツ・ヤシ油アレルギー
有無
2.鼻炎アレルギー
有無
3.その他
有無
4.その他のアレルギー

56%: 18.風疹について
1.風疹の既往
有無不明
2.風疹抗体
有無不明
3.風疹の予防接種
有無
4.予防接種年齢　数値

60%: 19.兄弟構成について
1.兄弟構成について（例 3人兄弟の末っ子　姉と兄がいる）

63%: 20.ご家族の方の既往について
1.糖尿病に罹患している方
無父母祖父祖母兄弟姉妹その他
2.高血圧や高脂血症に罹患している方
無父母祖父祖母兄弟姉妹その他
3.双胎を出産された方
無母祖母姉妹その他
4.血縁者に遺伝的な病気を持つ方
無父母祖父祖母兄弟姉妹その他
5.母の親戚の胃がんや胃潰瘍の罹患の有無
有無

66%: 21.子宮頚がん検診について
1.検診の有無
有無
2.検診年月日　選択
3.結果
異常無異常有

70%: 22.たばこについて
1.現在たばこを吸いますか
有無
2.有の場合、１日の本数　数値
3.有の場合、喫煙開始年齢　数値

73%: 23.サプリメントについて
1.現在服用しているサプリメント
葉酸ビタミン剤その他
2.その他

76%: 24.飲酒について
1.飲酒量
飲まない少しふつう多量飲めない

80%: 25.通院に際し、心配なこと、配慮して欲しいことなどあればご記入ください
例）痛みに弱いなど
1.記入欄（１５０文字まで）

83%: 26.当クリニック受診をどのように知りましたか
該当するものにチェックし、該当項目に詳細内容のご記入をお願い致します
1.方法
医師からの紹介友人・知人からの紹介雑誌や広告、新聞などを見たインターネット・ホームページを見たその他
2.医師からの紹介（病院名）
3.医師からの紹介（医師名）
4.医師からの紹介（紹介状）
有無
5.友人・知人からの紹介（紹介者）
6.友人・知人からの紹介（続柄）
7.雑誌や広告、新聞などをみた（媒体名）
8.その他（その他の具体的な内容を記載）

86%

27.今までの不妊治療について

※他院にて不妊治療歴のある方のみ

1.不妊原因はなんと言われましたか（１５０文字まで）

2.病院名

90%: 28.今までにどのような治療を受けましたか
※他院にて不妊治療歴のある方のみ
1.タイミング療法（回数）　数値
2.病院名
3.人工授精（回数）　数値
4.病院名
5.体外受精・顕微授精（回数）　数値
6.その他

93%: 29.体外受精・顕微授精の治療歴のある方は、以下の回答をお願い致します
※他院にて不妊治療歴のある方のみ
1.①採卵年月日　選択
2.①新鮮胚移植（回数）　数値
3.①凍結胚移植（回数）　数値
4.①病院名
5.②採卵年月日　選択
6.②新鮮胚移植（回数）　数値
7.②凍結胚移植（回数）　数値
8.②病院名
9.③採卵年月日　選択
10.③新鮮胚移植（回数）　数値
11.③凍結胚移植（回数）　数値
12.③病院名
13.④採卵年月日　選択
14.④新鮮胚移植（回数）　数値
15.④凍結胚移植（回数）　数値
16.④病院名
17.⑤採卵年月日　選択
18.⑤新鮮胚移植（回数）　数値
19.⑤凍結胚移植（回数）　数値
20.⑤病院名

96%: 30.二人目不妊治療の方はご記入ください
1.妊娠中、産後の特別な合併症などはありましたか？
有無
2.有の場合の症状
3.断乳の時期　選択

100%: 利用規約に同意して問診票を送信するには、以下の「送信」ボタンをクリックしてください。