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初診問診票

女性問診票 ver6

1. ご本人様情報

受診される方の個人情報をご入力ください

1. ふりがな 必須
2. ご本人様氏名 必須
3. 生年月日 必須
4. 年齢
5. 職業
6. 就業開始時間（9時00分→0900）
7. 就業終了時間（17時00分→1700）
8. 勤務日数（週）
9. 休日
10. 〒
11. 住所（番地・詳細を入力して下さい）
12. 携帯電話番号（例:090-1234-9876）※ハイフンを入れて入力して下さい 必須
13. 自宅電話番号（例:011-123-9876）※ハイフンを入れて入力して下さい
14. 身長
15. 体重

2. 予約した受診日時について

1. ご予約いただいた月日
2. ご予約いただいた時間

3. ご主人様の情報

ご主人様の情報をご入力下さい

1. ふりがな
2. ご主人様氏名
3. 生年月日
4. 年齢
5. 携帯電話番号（＊）
6. 職業

4. 受診目的（希望する治療内容について）

1. 希望する治療内容
2. その他（１５０文字まで）
3. 保険診療での移植回数（22.4.1以降） 必須
4. 生命保険に加入 必須
5. 項目４が有の場合　先進医療特約加入

5. 結婚歴について

1. 現在の状況
2. 結婚年齢
3. 結婚年月
4. 結婚回数
5. 離婚年齢
6. 再婚年齢
7. 前夫との間の子供の有無
8. 有の場合の人数
9. 前妻との間の子供の有無（夫に離婚・再婚歴がある場合）
10. 有の場合の人数

6. 結婚後の避妊期間

1. 避妊期間
2. 年（有の場合）
3. ヶ月（有の場合）

7. 不妊期間

1. 期間（年）
2. 期間（ヶ月）

8. 月経について

1. 最終月経開始日
2. 月経期間（ 日間）
3. 本日月経何日目（日数）
4. 月経周期（月経不順とは周期が24から35日の間に入らない場合です）
5. 日（月経周期最短）～
6. 日（月経周期最長）
7. 月経痛
8. 症状
9. 月経痛がある場合で鎮痛剤を利用している場合の薬品名
10. 月経量
　以下の3つのうち1つでも当てはまれば月経量が「多い」と言えます。
　①7日間以上出血する。②2時間おきにナプキンを交換する。③100円玉大の血の塊が出る。
11. 初潮（才）

9. 性生活について

1. １ヶ月の性交回数
2. 性交障害（性交痛）
3. 性交障害（射精障害）
4. 性交障害（勃起障害）

10. 妊娠歴について

1. 妊娠回数（回） 中絶は含まない
2. 分娩回数（回）
3. 流産回数（回）
4. 中絶回数（回）

11. 妊娠・出産について　1回目

妊娠経験のある方のみ、該当する項目へ記載してください

1. 妊娠年齢
2. 妊娠方法
3. 分娩年月日
4. 分娩週数
5. 分娩方法
6. 体重（g）
7. 性別
8. 流産年月日
9. 流産手術
10. 流産手術 ?週数（週目）
11. 病院名

12. 妊娠・出産について　２回目

1. 妊娠年齢
2. 妊娠方法
3. 分娩年月日
4. 分娩週数
5. 分娩方法
6. 体重（g）
7. 性別
8. 流産年月日
9. 流産手術
10. 流産手術 ?週数（週目）
11. 病院名

13. 妊娠・出産について　３回目

1. 妊娠年齢
2. 妊娠方法
3. 分娩年月日
4. 分娩週数
5. 分娩方法
6. 体重（ｇ）
7. 性別
8. 流産年月日
9. 流産手術
10. 流産手術 ?週数（週目）
11. 病院名

14. 既往歴について

既往歴がある方のみ記載してください

1. 年齢
2. 病名
3. 手術
4. 手術内容
5. 病院名
6. 年齢
7. 病名
8. 手術
9. 手術内容
10. 病院名

15. 現病歴について

現在、何らかの病気にかかっている方のみご記入ください

1. 病気
2. 病名
3. 内服中の薬剤
4. 内服中の薬剤名
5. 病院名

16. 薬・注射の副作用について

薬・注射等で副作用がある方のみ記載してください

1. 薬品
鎮痛剤 抗生剤 麻酔薬
薬品名
症状
2. その他（具体的に記載）

17. アレルギーについて

アレルギーがある方のみ記載してください

1. 卵・大豆・ココナッツ・ヤシ油アレルギー
2. 鼻炎アレルギー
3. その他
4. その他のアレルギー

18. 風疹について

1. 風疹の既往
2. 風疹抗体
3. 風疹の予防接種
4. 予防接種年齢

19. 兄弟構成について

1. 兄弟構成について（例 3人兄弟の末っ子　姉と兄がいる）

20. ご家族の方の既往について

1. 糖尿病に罹患している方
2. 高血圧や高脂血症に罹患している方
3. 双胎を出産された方
4. 血縁者に遺伝的な病気を持つ方
5. 母の親戚の胃がんや胃潰瘍の罹患の有無

21. 子宮頚がん検診について

1. 検診の有無
2. 検診年月日
3. 結果

22. たばこについて

1. 現在たばこを吸いますか
2. 有の場合、１日の本数
3. 有の場合、喫煙開始年齢

23. サプリメントについて

1. 現在服用しているサプリメント
2. その他

24. 飲酒について

1. 飲酒量

25. 通院に際し、心配なこと、配慮して欲しいことなどあればご記入ください

例）痛みに弱いなど

1. 記入欄（１５０文字まで）

26. 当クリニック受診をどのように知りましたか

該当するものにチェックし、該当項目に詳細内容のご記入をお願い致します

1. 方法
2. 医師からの紹介（病院名）
3. 医師からの紹介（医師名）
4. 医師からの紹介（紹介状）
5. 友人・知人からの紹介（紹介者）
6. 友人・知人からの紹介（続柄）
7. 雑誌や広告、新聞などをみた（媒体名）
8. その他（その他の具体的な内容を記載）

27. 今までの不妊治療について

※他院にて不妊治療歴のある方のみ

1. 不妊原因はなんと言われましたか（１５０文字まで）
2. 病院名
3. 検査
未検査 正常 異常
基礎体温
精液検査
ホルモン（血液検査）
子宮鏡検査
子宮卵管造影検査
フーナー検査
腹腔鏡検査

28. 今までにどのような治療を受けましたか

※他院にて不妊治療歴のある方のみ

1. タイミング療法（回数）
2. 病院名
3. 人工授精（回数）
4. 病院名
5. 体外受精・顕微授精（回数）
6. その他

29. 体外受精・顕微授精の治療歴のある方は、以下の回答をお願い致します

※他院にて不妊治療歴のある方のみ

1. ①採卵年月日
2. ①新鮮胚移植（回数）
3. ①凍結胚移植（回数）
4. ①病院名
5. ②採卵年月日
6. ②新鮮胚移植（回数）
7. ②凍結胚移植（回数）
8. ②病院名
9. ③採卵年月日
10. ③新鮮胚移植（回数）
11. ③凍結胚移植（回数）
12. ③病院名
13. ④採卵年月日
14. ④新鮮胚移植（回数）
15. ④凍結胚移植（回数）
16. ④病院名
17. ⑤採卵年月日
18. ⑤新鮮胚移植（回数）
19. ⑤凍結胚移植（回数）
20. ⑤病院名

30. 二人目不妊治療の方はご記入ください

1. 妊娠中、産後の特別な合併症などはありましたか？
2. 有の場合の症状
3. 断乳の時期