Web問診票

男性問診票 ver2

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0%: 1.基本情報
あなたの基本情報をご入力下さい
1.ふりがな　必須
2.氏名　必須
3.生年月日（カレンダーから日付を選択）　必須　選択
4.年齢（才）　数値
5.職業
会社員医療従事者公務員教師接客業自営業その他
6.〒Japan
7.住所
8.携帯電話番号（例:090-1234-9876）※ハイフンを入れて入力して下さい　必須
9.自宅電話番号（例:090-1234-9876）※ハイフンを入れて入力して下さい
10.身長（㎝）　数値
11.体重（㎏）　数値
12.あなたが生まれたときの父の年齢は（歳）　数値
13.あなたが生まれたときの母の年齢は（歳）　数値
14.兄弟構成について（例：３人兄弟の末っ子、姉と兄がいる）

6%: 2.家族に遺伝的な病気がある方いますか
1.回答
いるいない不明
2.「いる」と答えた場合、血縁をご記入ください

12%: 3.血族結婚について
1.回答
いるいない

18%: 4.既往歴について
治療した項目にチェックと年齢を記載して下さい。（チェックのない欄は年齢のみの記載です。）
1.停留睾丸の手術
右左
2.年齢（才）
3.陰嚢水腫の手術
右左
4.年齢　数値
5.鼠径ヘルニア手術
右左
6.年齢　数値
7.睾丸の外傷
右左
8.年齢　数値
9.その他陰のうの病気や手術
10.年齢　数値
11.おたふくかぜ
睾丸が腫れた腫れない
12.年齢　数値
13.梅毒（年齢）　数値
14.淋病（年齢）　数値
15.糖尿病（年齢）　数値
16.蓄膿（年齢）　数値
17.気管支拡張症（年齢）　数値
18.慢性気管支炎（年齢）　数値
19.放射線治療（年齢）　数値
20.放射線治療（病名）
21.抗がん剤治療（年齢）　数値
22.抗がん剤治療（病名）
23.上記以外の病気[病名]
24.年齢　数値
25.上記以外の手術[手術内容]
26.年齢　数値

25%: 5.現病歴について
現在、治療中の病気についてお答え下さい
1.現在治療中の病気をご記入下さい
2.現在、服用中の薬をご記入下さい

31%: 6.喫煙について
喫煙について質問にお答えください
1.タバコを吸いますか？
吸う吸わない
2.吸う場合、１日の本数　数値

37%: 7.飲酒について
飲酒状況について質問にお答え下さい
1.アルコールを飲みますか？
飲む飲まない
2.「飲む」と答えた場合、１日の飲酒量

43%: 8.陰毛が生え、声変わりをした年齢は
1.才頃＊　数値
2.覚えていない場合
覚えていない

50%: 9.初めて射精（夢精）を経験した年齢は？
1.才頃（年齢）　数値
2.覚えていない場合
覚えていない

56%: 10.今までに精液検査を受けたことがありますか
1.受けたことが
あるない
2.「ある」場合、受診年月日（カレンダーから日付を選択）　選択
3.病院名
4.検査結果(精子の状態）
正常少ないいない不明

62%: 11.今までにホルモン、その他治療を受けたことはありますか？
1.受けたことが
あるない現在治療中
2.薬品名

68%: 12.ひげは？
1.回答
毎日剃る週に○回剃るほとんど剃らない
2.週に○回剃る場合の回数（回）　数値

75%: 13.夫婦間の性生活について
1.問題が
あるない
2.性生活（月の回数）　数値
3.勃起しますか？
する勃起しにくいまったくしない
4.射精しますか？
する射精しにくいまったくしない

81%: 14.現在使用しているサプリメントや育毛剤などがあればご記入ください
1.入力欄

87%: 15.治療を受けるにあたり、心配なこと、配慮して欲しいことなどがあればご記入ください
1.記入欄

93%: 16.お一人で受診された方は下記項目もご記入下さい
1.結婚年齢（才）　数値
2.状況
初婚再婚
3.子どもは？
いるいない
4.奥様は流産や死産を経験したことがありますか
あるない
5.奥様のお名前
6.奥様の年齢（才）　数値
7.産婦人科を受診していますか
しているしていない
8.受診している場合の病院名
9.奥様は大きな病気をしたことがありますか
あるしていない
10.病名
11.あなたの血液型
12.奥様の血液型

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