NIPT予約申し込み

1. 仮IDを入力してください。必須

アットリンク予約アプリで事前に作成していただいた先頭Aから始まる番号です。

2. フリガナ必須

お名前のフリガナをカタカナで入力してください

3. ご本人様氏名必須

お名前を漢字で入力してください

4. 生年月日必須

5. 電話番号必須

6. 分娩予定日必須

7. 受診希望日　第一希望必須

火曜・木曜の14：30～15：15で来院可能な日を入力してください。

8. 受診日時点の妊娠週数を〇週〇日で記載してください。必須

検査は10週０日から15週0日で可能ですが、妊娠11週以降を推奨しております。

9. 受診希望日　第二希望必須

火曜・木曜の14：30～15：15で来院可能な日を入力してください。

10. 受診日時点の妊娠週数を〇週〇日で記載してください。必須

検査は10週０日から15週0日で可能ですが、妊娠11週以降を推奨しております。

11. 受診希望日　第三希望必須

火曜・木曜の14：30～15：15で来院可能な日を入力してください。

12. 受診日時点の妊娠週数を〇週〇日で記載してください。必須

検査は10週０日から15週0日で可能ですが、妊娠11週以降を推奨しております。

13. 受診日が決まり次第メールでご連絡いたします。数日お時間をいただきます。必須

了承しました

14. 当院ホームページより検査説明の動画をご視聴ください。必須

了承しました

15. 当院ホームページより説明資料(アンケート･同意書)をダウンロードしてください。ご夫婦で記載、署名し、当日ご持参ください。必須

了承しました

16. 受診当日はご夫婦でご来院ください。やむを得ない事情がある場合は事前にご連絡ください。必須

了承しました

17. NIPT検査結果は、必ずご来院いただいたうえでお伝えしています。結果説明時のカウンセリング料は5,500円です。検査費用は当院ホームページをご確認ください。必須

了承しました

18. 当院ホームページよりNIPT問診票を入力、印刷して受診当日受付に提出してください。必須

了承しました

1. 基本情報