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初診問診票

NIPT（母体血胎児染色体検査）初診問診票

NIPT（母体血胎児染色体検査）初診問診票

1. 妻（患者本人）

妻（患者本人）の基本的な情報をご入力ください

1. 他院通院中の患者様ですか
当院で治療をされていた患者様はこちらの問診票は不要です。
2. 氏名（漢字） 必須
お名前を漢字で入力してください
3. ふりがな 必須
お名前のふりがなをひらがなで入力してください
4. 生年月日 必須
5. 住所 必須
例：123-4567
6. 電話番号１ 必須
自宅もしくは携帯電話番号を入力してください
7. 電話番号２
電話番号１（予約時の電話番号）以外の電話番号を入力してください
8. 年齢 必須
年齢（数値のみ）をご入力ください
9. 血液型 必須
型　Rh（　　）
10. 身長 必須
身長（cm）を入力してください
11. 体重 必須
体重（Kg）を入力してください

2. 夫（配偶者・パートナー）

夫（配偶者・パートナー）の基本的な情報をご入力ください

1. 氏名（漢字） 必須
2. ふりがな 必須
3. 生年月日
4. 年齢 必須
年齢（数値のみ）をご入力ください
5. 血液型 必須
型　Rh（　　）

3. 現在の妊娠について

現在の妊娠について

1. 最終月経開始日 必須
3. 現在の妊娠週数 必須
入力例）妊娠　　週　　日（NIPT実施予定日＝当院受診日時点）
4. 胎児数 必須
5. 妊娠方法 必須
＊該当項目が複数ある場合は、全てにチェックを入れてください
8. 着床前遺伝子検査（PGT）の実施 必須

4. 産科歴・妊娠歴

産科歴・妊娠歴

1. 妊娠回数（今回含む）
〇〇回
2. 分娩
〇〇回
3. 流産
〇〇回
4. 死産
〇〇回
5. 人工妊娠中絶
〇〇回
7. 分娩歴の詳細
分娩年、分娩週数、分娩様式、出生児の性別、染色体異常 ・先天異常
分娩年（回答：〇年） 分娩週数（回答：〇週〇日 分娩様式（回答：「経腟」「帝切」） 出生児の性別（回答：「男」「女」） 染色体異常 ・先天異常（回答：「あり」「なし」）
第1子
第2子
第3子
8. 分娩歴の詳細（8で染色体異常ありと回答した方のみご記入ください）
染色体異常の種類・備考
染色体異常の種類・備考
第1子
第2子
第3子
9. 流産・死産歴の詳細（流産・死産の経験がある方のみご記入ください）
年（回答：〇年） 妊娠週数（概算）（回答：約〇〇週） 種別（回答：「自然流産」「死産」「稽留流産」「化学流産」） 絨毛・胎児染色体 検査の実施（回答：「実施」「未実施」） 検査結果・備考（回答：自由内容）
第1回
第2回
第3回

5. 遺伝的背景

遺伝的背景

1. 妻：染色体異常を 指摘されたことがありますか 必須
夫婦の染色体・遺伝子検査歴
4. 夫：染色体異常を 指摘されたことがありますか 必須
夫婦の染色体・遺伝子検査歴
7. 出産したお子さんに 染色体異数性を 指摘されたことがありますか 必須
出産したお子さんの染色体・遺伝子疾患
10. 出産したお子さんに 単一遺伝子疾患（先天性代謝異常・ 骨格異常等）がありますか 必須
12. 妻側の同胞・近親者 に遺伝性疾患の方は いらっしゃいますか 必須
同胞・近親者の遺伝性疾患歴
15. 夫側の同胞・近親者 に遺伝性疾患の方は いらっしゃいますか
同胞・近親者の遺伝性疾患歴

6. NIPTで希望する検査項目

NIPTで希望する検査項目

1. NIPTを受けようと 思った主な理由 必須

7. 現病歴・既往歴・服薬状況（妻）

現病歴・既往歴・服薬状況（妻）

1. 現在治療中の疾患 または既往歴 必須

8. 遺伝カウンセリング・その他

遺伝カウンセリング・その他

1. 以前に遺伝カウンセリングを 受けたことがありますか 必須
3. 当院のNIPTを 何でお知りになりましたか 必須
5. 担当医への ご質問・ご要望
6. その他， お伝えしたいこと