女性側名でお申し込みください。妊娠判定後に助成申請可能です。移植せず不妊治療を終了した場合は、助成対象の場合がありますのでお問合せください。
必須診察券番号
必須お名前
必須ひらがな
必須生年月日
必須電話番号
必須採卵日を記入して下さい
採卵時に実施した先進医療にチェックをいれてください
採卵日を記入して下さい
移植日を記入してください
移植までに実施した先進医療にチェックをいれてください
必須妊娠判定日を記入してください
判定後に助成申請可能です。空白だと申請不可移植せず不妊治療を終了した場合は助成対象の場合がありますので、お問合せください。
必須証明書作成に1ヶ月程度お時間がかかります。
必須証明書作成料として、2,200円/1通がかかります。
必須お支払いは受診時もしくは現金書留でお願いしております。証明書郵送時、ご案内文を同封しますのでご確認ください。
必須証明書完成後レターパックプラス（対面受取）で郵送します。
必須送付先の郵便番号
必須送付先の住所
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番地・建物名・階数などを入力してください。
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